估计泥潭这种例子不多，拿出来大家讨论讨论。
参与者有三方，保险A，Medical Group B以及另外一个facility C。B和C都是in network provider。
楼主平时在B看病，有什么lab啊imaging也是在B系统里面做，基本从来没出现问题。最近有个比较紧急的imaging要做，但是B的预约很满，医生就给我refer到C去了，医生office直接预约，并告诉我提供了保险信息是fully cover。
为了以防万一，我单独给insurance打电话确定C是in network，给C打电话再次确认保险cover。
预约当天早晨等我到的时候，前台跟我说他们接到billing department的通知说保险没有批什么authorization，所以要先自付大几百刀，又说做完之后会再给保险报一次，批了的话再reimburse。因为这个imaging很着急，我就自付先做了。
昨晚给insurance打电话，结果insurance说我的Pre-Authorization都是approved的，但都是跟B系统的。从来没提交过跟C相关的authorization request。然后气人的是，insurance说这个pre-auth必须提前submit并且批准，事后再补就不会cover了。
所以总结起来：
- 没有人告诉我这个medical necessary的procedure要pre-auth才能cover
- B只提交了B机构的pre-auth，refer我去C的时候没有额外提交。
- C没有提交pre-auth，但是却告诉我提交了但是被拒了。（不知道是mis communication还是straight lie）
- 结果就是这个本来应该fully covered的procedure，现在可能因为B/C没有及时提交pre-auth要自付…
我自认为已经是一个对医疗和保险系统很小心的人了，但还是被坑了。我整个过程看下来，真的是不知道还有哪一步可以避免这种坑了。
除了找B/C complain一下，还有没有别的办法处理？
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所以还是不要买HMO，PPO就没那么多事了。
#2 不是B的责任，所以是#3的问题。
interesting case, 没有证据，的确有点麻烦。
看有啥机构可以file complain?
then the lesson is do not buy HMO. for HMO, everything needs to check authorization at every step, or else u r on ur own. good dp thanks lz.
Mars
#6
插个眼 我的经验是任何让你prepaid的东西你都尽量argue让他先做 保险不报再invoice你。。
我最近碰到一个情况是医院给我发了个一年半以前的账单 很不巧我正好这个期间换工作也换了保险
现在新保险不cover之前的事儿 老保险就告诉查不到记录
医院就一直说他们因为跟保险公司搞来搞去导致才把bill发给我
我现在也不知道咋搞呢。。。
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Abbie
#7
钱已经交了就很难办了，年少无知时，我去医院refer的地方拍MRI，跟你这个流程一模一样，也是先坑我自费，然后保险再被拒了说没有pre-auth。
后来我就学会了让先自费的一律拒绝或者当场打保险电话，双方对一下条款再说，钱他们收走了退回来可太难了。
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Mars
#8
我有一次是保险后来报了 钱退回诊所 但是诊所不愿意退我 让我留在那边当credit。。。
这个他们可以不愿意，但是不能强留的。违法的。
我也遇到过，我强硬说我就是要退款，你允许还是不允许，要他们说简单的yes or no, 然后他们就软了。否则准备录音告他们的。
话的确这么说，但是有点困难，因为LZ说了C告诉他没有批的
我是PPO，没有deductible那种。provider不是问题。但somehow保险就说这个procedure需要pre-auth，我能怎么办。
觉得只能complain但没啥特别办法。
C说了没有authorized.
你那时候因为等不了，你等到C的pre-auth下来了，又要过好几天了.
如果时光倒流，就算当时说清楚了， 你等不起，也只有当天自费。只能看这一部分有没有cash discount?
Fred
#13
账单出错一般可以appeal
先是和保险公司申请internal appeal 被拒之后可以继续和州的保险部门做external appeal
但你的case应该是B/C的错 appeal可能不管用
最后还可以和bill你的provider商量discount/分期？
C可以argue说他没错，因为做之前C说了没有auth，要lz 自费.
submit did not approve vs did not submit, 没啥不同，都是没有 auth. no auth, no pay.
但是，闹一下，complain一下，还是最好做一下的，万一有surprise呢
再打电话给C那边又改说法了，说早上的意思只是没有indication我的保险会cover，所以让我先自付。我非常确定当时的说法是我保险拒绝（不认可我的情况需要这个procedure）。。但也没有录音哎
现在能想到就是在C的各种review下面complain一遍看看有没有作用了。毕竟的确是它们多次给我了mis-information
是的，还是太年轻。
如果不是着急，我也不会直接自付了，毕竟在健康面前这些还是小事。而且为了以防万一我都提前2/3天打电话各种确认了，谁知道还是最后一刻幺蛾子啊。。。
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嗯 只能这样了，死马当活马医。看他们有没有良心吧。
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Fred
#20
是的 我现在也在和provider保险扯皮
保险给我拒了4000刀急诊的开销 错按preventive care code review的
在进行了几轮code review/reconsideration后 医院这边松口说可以给我打35折
我说不行 我保险又有discount、cover的比例又大于65% 所以坚持appeal
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的确是B/C的问题，但A在制定这个程序上B/C出了问题却需要病人来承担也挺不合理的其实，没有任何机制来保证B/C在这个过程中的责任和义务。
可能最后就是跟C争论一下看看能不能减免一些吧，它们的确给了我很多的mis-information，也没有follow正常的process。
为啥不能重新submit with the right code and right review, 那不就能走正常 cover了吗？跟打折有啥关系?