之前这篇帖子没有讲医保部分。我一直想写一个医保入门综述基础常识，但是没啥动力。今天看到新闻觉得还是有必要多科普一下怎么避免被医保公司坑，大家不能被medical industrial complex敲骨吸髓。已经比较懂想跳过常识直接看干货的人请跳到最后两段。
0 吐槽
美国医疗行业是全世界投入钱最多的，但是也是最浪费钱的，这张图很有名，花钱最多人均寿命却没有上升。钱去哪了？呵呵呵～医保公司没少赚
美国医保体系并不只是简单的财务保险，本质上是利益集团不同环节压榨患者付费能力、分配利益的过程，也有很多类似税收（财富再分配）和政府意志的部分，所以如何收钱的逻辑背后水很深，论坛里也有其他帖子深入讨论 Revenue Cycle Management，这里作为科普贴暂且略过。
有一句最经典的吐槽是药厂绝对不能研发出把慢性病治好的药，不然整个产业链的人都要丢饭碗；治不好的病人才是好病人，否则万一根治了、预防了慢性病就在砸自己和别的公司饭碗。（现在看来司美格鲁肽有点那个意思了…）
1 基础名词和算法
大部分人刚入学/刚找到工作/每年年底要enroll医保，医保plan的关键点是这几个数字，写在summary of benefit and coverage (SBC) 第一页，或者在plan document很显著的地方。
- Deductible: 和车险房险一样，医保会要求每年产生医疗费用前D刀自己付100%，保险一分钱不出。
- Coinsurance: 当医疗费超出Deductible之后，超出部分需要自己付C%，保险出(100-C)%。
（对不同科室，这个比例经常是一样的，但也有特殊情况。） - Out-of-pocket maximum: 当自己出的deductible+coinsurance达到这个数，就不用再给更多了。
简单的说，如果产生了X刀医疗支出，自己需要给
这里的医疗支出特指下文的"allowed amount"。这些数字按自然年每年累计。注意毕业/转学/换工作会导致重新买保险，deductible和oopm清零。另外，保险公司也会把医院区分成几档，分别定不同的deductible和oopm。
当然，也有例外情况不用上面的算法。比如预防性治疗不需要算deductible，打疫苗就不用自己给钱。
- In-network: 这些医院/医生和保险公司有协议价，你去这些地方看可以按更低的deductible和coinsurance算。
- Out-of-network: 你如果去了要给更多钱。如果是PPO保险，可能会有更高的coinsurance；如果是EPO/HMO可能医保一分钱都不愿意不出（你必须去in-network看病）。
- Balance billing: 去out-of-network医院看病，医院想收你20000，保险公司觉得正常价格（协议价）应该是6000，于是按6000来算deductible/coinsurance，剩下的14000全部都要自己出
- No surprise billing: 法律保护有些特殊情况下出现的out-of-network服务不能balance billing多收你钱，要按照in-network情况收，包括但不限于被救护车送进ER、在in-network医院治疗到一半来了一个out-of-network手术医生/麻醉师之类的情况。详见政府的解释。
在看完病之后，保险公司会寄来explanation of benefit （EOB），上面写着每项你接受的服务和几个数字。
- CPT: 你接受的医疗服务对应的一个编号，主要用它算账。
- Billed amount: 医院对每项你接受的服务，对外乱标的一个数字；位数很多。（没人按这个给钱，即使没有医保的人都可以找医院打折）
- Allowed amount: 医院和医保公司的协议价。这个数字是你和医保公司合起来要给医院的钱。
Consumer-friendly expected allowed amount: 一个法律要求公开但是你非常难提起按查到的数字，对新手无意义。
最后会列出一个你要给的钱，也就是上面的Y，请掏腰包。可以先检查一下CPT code对应的项目对不对，有时候医院稀里糊涂就charge错了项目。注意医院做同一个CPT code对不同保险的患者收的协议价是不一样的，有时候协议价比没有医保的患者或者政府低保的患者给的钱还要贵很多，但是没办法，你既然上了医保公司这条船就必须挨宰～
例子
这是今年某伟大公司某职工医保的SBC文档，可以看到in-network的医院有deductible 1600, coinsurance 10%, oopm 2600，而out-of-network是deductible 3200, coinsurance 30%, oopm 5200。
于是，你看病各个服务项目产生的allowed amount总和与你要给的钱的关系如下图。
2 有多个plan怎么选？
首先plan分为几种不同类型：
HMO本质上是一群医院医生自己搞了个医保自负盈亏。优点是出钱的人就是医院本身，以低价治好病为目的，总体医疗开支会更节省。缺点是只能找他们看。
有时候会有多个PPO plan数字不同，有一种简化模型：
小明生活在天价医疗的丑国，每到年底需要决定第二年选plan A还是plan B，对应的保费支出premium分别是 premium_A<premium_B，差价$d1 ，以及out of pocket maximum OOPM_A>OOPM_B ，差价$d2。
如何选择？其实很简单，丑国医疗非常昂贵，第二年其实只有两种情况：
- Good：nothing happened, 支出= premium
- Bad：something happened, 支出= premium+OOPM
解方程可得 Pr[Bad] \leq 1 - \frac{d1}{d2} 的情况下选保费便宜oopm更贵的医保划算，否则选worst case兜底额更低的划算。
这只是一道奥数题，不一定反应现实情况，每人受伤可大可小，祝大家永远不要生大病， Although I believe it is surprisingly close to what happens in real life。尽管上面简化了偶尔头疼脑热产生小额支出的情况，但是只要支出不超过所有选项中最低的deductible（有HSA的最少也要$1600），计算结果都是一样的；然后稍微严重一点的跌打损伤OOPM没跑了。所以直接考虑明年花不花钱两种情况即可。
大家可以把自己遇到的不同选项的数字套进来算，对比一下得到的生病概率break even point是多少。
例子
用一个比较垃圾的公司医保做例子：
假定选每个plan都不需要每月从工资扣钱，这里两个plan的差价d1=750，而oopm相差达到了惊人的d2=3250，对应生病概率<23%时才应该选premium低oopm高的plan。
贴几个福利特别不错、不需要和公司对赌自己生不生病的例子：
Google非HSA plan对应oopm $2000，而上面贴出的Google HSA plan的oopm是2600，同时公司又给$1000 HSA contribution，d2<d1倒挂了，所以非常应该选HSA plan。Google帮员工避税做得十分到位，值得点赞。
卖力工司第一个plan公司会多给1k HSA，所以假定选每个plan都不需要从工资扣钱的话，相当于premium差价d1=1000，而OOPM分别是3600/4500，相差d2=900，也是d2<d1倒挂，选第一个plan都更划算。
Adobe不同plan都很接近，只考虑大病的话也是倒挂，第二个plan比第一个好，但非常接近。事实上这两个plan主要的区别是一个in-network稍微好一点一个out-of-network稍微好一点，所以决策完全不用考虑自己未来会不会生病，主要还是服务住在不同地方的员工的需求。
3 life event, COBRA
正常情况下公司医保只能年底的时候选一次第二年的，但遇到家庭成员变更的特殊情况可以若干天内重新选（一般是30），比如结婚离婚领养，又比如伴侣失业或者找到新工作，当然也包括自己入职新公司。这里有个小技巧，事后的决定会追溯回事件发生当天。如果已经是接近年底了，比如10月20号有个life event，大可以对赌一把，30天内再决定是买最便宜的plan还是选更好的plan。
类似的，离职/失业后60天内可以决定自费续原雇主买的医保plan，这是叫COBRA的巨大法案里包含的条款，所以也被叫做COBRA health benefit。论坛里有帖子讨论过万一被裁员了可以60天里先等着，确定自己遇到了大病再通知自己要求使用COBRA，时间从离职开始。
例子
今天是10月1号，小明倒霉被layoff了，现在是WARN period最后一天要离职了，还剩3个月才到年底。小明已经拿到了新公司明年1月1日入职的offer，中间三个月要不要COBRA？
前公司医保每个月premium要500，COBRA的话必须自付，今年底前一共要交1500，但是oopm只要2000，如果用家属的医保/政府的marketplace低保接近免费，但oopm要6500，多了4500。
按照简单算法，这三个月生病概率超过1500/4500=33%才值得买医保，否则不如裸奔算了。假定小明每个月都去滑雪，觉得每次滑雪骨折的概率是13%，年底之前有34%概率受伤，所以他决定买医保。期望支出1500+34%*2000=2180。
但是，小明也可以选择前两个月用垃圾医保裸奔，万一摔了再买COBRA。这么一来他的期望支出就变成了24.3%概率前两个月摔伤花1500+2000，10%概率第三个月裸奔摔伤花6500，一共1500，省了600刀的期望支出。
（如果小明没有未来新公司的offer，要注意60天过去之后就没法再选COBRA coverage了，需要重新分析考虑。但是找不到工作的情况下可能也得重新考虑其他很多问题。）
4 FSA/HSA避税
选医保之后公司会打一笔钱存在员工账上，员工也可以自己存更多pre-tax工资进去（每年有上限），用于支付除医保premium之外的各种医疗开支。
两者的区别是FSA主要得当年用，用不完只能carryover很少几百块到下一年，而HSA可以无限carry，投资到退休再取，或者攒着收据中间随时报销。因为存进去和取出来都不用交所得税，HSA比各种IRA/401k更厉害，成为了最强免税理财账户，因此也必须是high deductible plan（IRS规定要超过$1600，每年更新）。很多雇主会同时提供非high deductible的正常plan和HSA plan，选HSA的话雇主会补贴一笔钱。如何判断公司给的方案坑不坑，可以继续复用上面的逻辑，只看premium和OOPM的差值就行了。
具体如何操作HSA可以参考论坛里其他很多帖子，在此不赘述。比如公司配的HSA服务商一般很坑爹，比如要保留1000刀现金不能用于投资；可以定期rollover到在券商那里开的HSA。
选完HSA/FSA每年存多少钱之后，还有一些其他的乱七八糟的用pre-tax工资付某些医疗开支的账户，比如HSA可以再开LPFSA用来付牙科和眼科的钱，还有啥childcare FSA，这些的重点是估计清楚下一年度要花多少、没花完的话carryover规则怎么算。
最后再插播一个小羊毛，很多公司的政策是公司给的FSA/HSA/LPFSA/XXXXSA钱都是1月1号给满/入职之后第一个paycheck给满，而不是按月给。所以年初跳槽离职的话，记得拿满公司FSA发的钱花光之后再走。
5 一些冷门坑
1. 注意毕业/转学/换工作会导致重新买保险，deductible和oopm清零
如果快要换保险了，有些可以选时间的手术/治疗可以推到新医保生效之后。年底同理。
2. embedded/non-embedded deductible大坑
如果是双职工家庭，请小心决策谁用谁的医保，慎用family。很多plan都在deductible计算方法上有一个大坑，如果家庭为单位两人在同一个plan上，那么individual deductible就消失了，一个人生病也必须花钱超过family deductible才开始有coverage。所以两个人分开用各自的公司医保可能也是更赚的；哪怕数字看上去都一样、都是family比单人翻倍，只有一个人生病的情况还是亏好几千。
有坑的是“non-embedded deductible。比如上面伟大公司的plan就是这种情况。你看SBC里他们用法律明文规定必须使用的措辞描述了这件事，能看出来是这个意思吗？
官方要求的SBC措辞
- If there is an overall deductible, show the following language: “Generally, you must pay all of the costs from providers up to the deductible amount before this plan begins to pay.”
- If portraying family coverage for which there is an embedded deductible, plans and issuers must include the following language: “If you have other family members on the plan, each family member must meet their own individual deductible until the total amount of deductible expenses paid by all family members meets the overall family deductible.”
- If portraying family coverage for which there is a non-embedded deductible, plans and issuers must include the following language: “If you have other family members on the policy, the overall family deductible must be met before the plan begins to pay.”
3. accident insurance
好多公司的benefit里提供一个受伤了就给你钱的保险，而且赔付金额按照医院进行了什么手术/住院多少天决定，但这又不是“医保”。其实把它买了之后才更像真正的医保，有啥意外之后这份保险的赔付直接抵掉了HSA医保的高deductible部分，甚至接近OOPM，可以称为HSA必备伴侣。当然，如果买了非HSA的医保，OOPM非常低，可以实现受伤之后倒赚的效果。
本质上，这种保险的存在其实反应了美国医保普遍滥用和慢性病人多的情况。除了需要每周透析每天打胰岛素的慢性病人之外，还有很多每年刷满OOPM的人都是根本没什么病却需要不断享受“医疗服务”的。而这些“医疗服务”也会和透析中心/胰岛素厂商一样，疯狂涨价；患者每年给完OOPM也不管自己花了多少钱了，而医保plan要为他们付出巨大的成本。慢性病那边因为有人没保险，多少引起政治阻力，比如胰岛素价格被降下来的故事很有意思；但滥用医保享受高价“医疗服务”的一些shady情况就很少人注意了。而对赌自己会不会意外受伤的、每年赌自己给接近0还是给OOPM，才是真正传统意义上的医保。
这类accident insurance产品不受传统医保法律监管，赔付容易乱来，并不按下文说的正式appeal流程。所以万一真的受伤、拿到他们的赔付之后要自己读一遍他们的plan document，保证最大化拿到应得的赔付；直接和他们来回撕几轮之后还是能拿到钱的。
6 医疗系统小羊毛
- 上面提到打疫苗不用给钱，其实疫苗本身挺贵的，而且负责给你打针的人打那一下也很贵，他们可以从医保公司拿到几十刀。所以去有的超市/药房打他们会给你价值10-20刀的回扣coupon，找回扣高的地方打
- 很多医院支持用信用卡给钱，记得刷高返现信用卡。
- 如果是没有医保的患者或者低收入患者可以哭穷。用职工医保的要更努力一点。
- 医院都愿意免息分期，0APR一两年按国债利率算也是不小的羊毛
- 12个月以内的医疗债务不会上信报。实在给不起钱，500刀以下的医疗债务不会上信报
另外，论坛里也有不少其他帖子提到过看病如何省钱的攻略，比如 imaging 走无保险预约 等等。
7 撕
What if they screw up? They screw up all the time.
医保公司存在的意义就是盈利，给股东赚钱，要拒保、保证出钱尽量少，而作为患者要清楚自己的权力。如果保险公司说某项治疗的钱他们不愿意出，或者事后给你的账单上找你多收钱了，记住对面的人是草台班子，甚至对面可能都不是人，就是一个错漏百出的AI在瞎拒绝。他们赌的就是大部分患者根本不懂，稀里糊涂的就多给钱了，或者就literally弃疗。
说到这里不得不秀一张图，不同保险公司的denial rate，UHC独树一帜
要和医保公司撕主要有两条路，一条是按照医保plan document的规则一层层往上撕，一条是直接找监管部门。两者可以同时进行。
首先，plan document本身会规定一套grievance & appeal流程，需要患者收到某种形式的拒绝提供coverage通知之后找医保公司正式提出自己要appeal，然后保险公司必须在收到后30-60天内正式回复。理论上提出appeal要书面，实际上在线发消息也有用，某医保公司曾因为故意把打电话、在线联系投诉的患者标记成inquiry而非appeal（不开始30天计时，影响患者去法庭告他们的权力）被监管部门巨额罚款，现在比较收敛。成功提交的话，对方会立刻寄回来一份确认开始appeal的回执。plan document里条款会规定，必须先完成这个内部appeal流程，才能从外部（法院，仲裁）获得救济。
如果是涉及尚未进行的“urgent”治疗，比如患者还在医院病床上等着做手术，算“expedited appeal”，时间线会更快（要求两三天内回复），保险公司判定结果不利于患者的话，找政府appeal也会用更快的时间线。
同时，也可以把医保公司的问题告到对应的政府监管部门。这里的部门有好几个不同的，容易找错；不过他们都很helpful也会很快打回来告诉你正确的该去哪找。
以加州为例子，州级别的监管部门有两个，我也没完全搞明白具体管的是啥，可能大致是 Department of Insurance 管自己买的plan，Department of Managed Health Care 管HMO plan比如Kaiser。然后联邦级别也有两个， Centers for Medicare & Medicaid Services 字如其名，然后有一个劳工部下属的 Employee Benefits Security Administration。
如果是大厂员工想提交投诉，一般要直接找DOL EBSA，都归他们管，而不是找各种前面负责监管insurance的部门。实际上好多大厂的员工"医保"根本不是insurance，就是公司self insured出所有的赔付，同时让医保公司挡前面负责算给每个claim赔多少钱，最终被deny claim还是帮公司省了钱。所以各种矛盾最终还是员工和雇主之间的阶级矛盾，交给DOL处理也最合适。这也带来一个好处，员工和医保plan之间的矛盾受ERISA管辖，里面详细规定了出现矛盾（在经过appeal之后）可以选择在州地方法庭或者联邦法庭起诉；医保公司在plan document里写的arbitration clause未必有效。
各种上诉流程和找监管部门的时间是按季甚至按年计的，请做好心理预期、注意statutory limitation。
结语
美国整个医疗行业非常敲骨吸髓，医保公司整天丧尽天良造成很多家破人亡的惨剧。我也被医保公司坑得不浅，还好我比较幸运，损失都在能承受范围之内；但我时常会想那些比我惨得多的人、更倒霉的人怎么办。今天我知道答案了…当medical industrial complex把数以百万计的美国人逼上绝路，人财两空，最终会有一个人出来冤有头债有主。
最后，祝大家都不生病，年年存满HSA从来用不上；永远遇不到医保公司谋财害命乱收费/deny claim！
番外篇
今天Bloomberg发文曝光了一些垃圾医保。Obamacare (Affordable Care Act) 法案规定符合要求的医保必须包括十项基本的coverage才能进入healthcare marketplace（也就是所谓的marketplace plan）。有些中介会卖特别便宜但是这也不保那也不保的plan拿高额提成，这些plan按理来说是不能卖给消费者的，他们规避ACA要求的办法是让消费者变成“员工”，远程点点手机卖自己的浏览数据给某空壳公司，产生contractor雇佣关系，同时买这个公司的职工医保计划。如前所述，职工医保under ERISA不受各州医保部门管辖，归劳工部EBSA管（然后他们也不太管）。
https://www.bloomberg.com/features/2025-health-care-plans-fake-jobs/
各位要自己买医保请务必认准 Marketplace plan， 认准网址 healthcare.gov
漏
的低质量帖子看看什么是钛金标准。